姓名

李四

性别

男

身份证号

1301**************

近期小2寸

白底彩色免冠照片

毕业院校及专业

石家庄大学

电子信息技术

学历

本科

职称/技术等级

中级

参加工作时间

2002.03

健康状况

健康

工作单位

石家庄市********有限公司

操作项目

高压电工作业

通讯地址

石家庄市新华区**路**号

邮政编码

050000

手机

130********

初次领证时间

2014.01.16

证号

T1301**************

发证

单位

河北省应急管理厅（原河北省安监局）

申请人承诺

及申请事项

1.承诺事项：（1）本人身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；（2）以上所填写的本人信息真实有效；（3）以上个人信息和承诺事项，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法注销《中华人民共和国特种作业操作证》，3年内不再申请办证。

2.申请事项：（1）申请参加特种作业操作资格复审考试；（2）特种作业操作资格复审考试合格后的第6个工作日，申请对本人的《中华人民共和国特种作业操作证》按规定进行复审。

         承诺及申请人（签名并按指纹）：

                                                 年     月      日

申请人参加操作资格复训情况

（此栏由安全培训机构填写）

本机构承诺：本栏目所填写的信息真实有效完整，并按照特种作业有关培训大纲对申请人进行了安全技术培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求。如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任。

培训机构名称：

复训类别：                               复训地点：

复训起止日期：   年  月 日至年   月  日  复训学时：16

                              经办人（签字或印章）：

                               （安全培训机构公章）

                                      年     月      日

市应急管理部门考试机构审查

意见  

经审查，同意申请人参加特种作业操作资格复审考试，经考试合格后按规定对其《中华人民共和国特种作业操作证》进行复审。

                              审查人（签字或印章）：

                                        （市应急管理部门考试机构盖章）

                                          年     月     日