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账号：101937232534
河北省“三项岗位”人员补证申请表（样表）
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姓 名 |
李四 |
性 别 |
男 |
出生日期 |
2001.03.12 |
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文化程度 |
本科 |
身体状况 |
健康 |
联系电话 |
130******** |
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身份证号 |
1301************** |
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工作单位 |
石家庄市*********有限公司 |
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家庭住址 |
石家庄市新华区**路**号***小区*栋*单元**室 |
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人员类型 |
（ ）主要负责人 （ ）安全生产管理人员 （√）特种作业人员 |
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证号 |
T1301************** |
发证单位 |
河北省应急管理局 |
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初领日期 |
*年*月*日 |
是否复审 |
已复审 |
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申请补证 原因 |
丢失 申请人：
申请日期： 年 月 日 |
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应急管理 部门内部 审查意见 |
审查意见：
审查人（签字）：
（应急管理部门公章） 年 月 日 |
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表格下载：
冀公网安备 13010502001288号