姓名

张三

性别

男

身份证号

1301****************

近期小2寸

白底彩色免冠照片

毕业院校及专业

石家庄科技大学 化工（与所提供学历证明相符）

学历

本科（必须与所提供学历证明相符）

职称/技术等级

中级

参加工作时间

2002.06

健康状况

良好

工作单位

石家庄市**化工厂

行业类别及

人员类型

危化生产（经营）单位

安全管理人员

通讯地址

填写单位通讯地址

邮政编码

050000

手机

130********

初次领证时间

证书上有效期开始时间

证号

**********

发证单位

证书签章单位

申请人承诺

及申请事项

1.承诺事项：（1）本人所填写的本人信息及提供的身份证复印件、学历证书复印件等材料真实有效完整；（2）以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料，如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿被依法撤销安全生产知识和管理能力考核合格证件。

2.申请事项：（1）申请参加安全生产知识和管理能力延期复审考试；（2）安全生产知识和管理能力的延期复审考试合格后的第6个工作日，申请对安全生产知识和管理能力考核合格证件进行延期复审并换领新证。

              承诺及申请人（签名并按指纹）：

                                                 年     月      日

申请人参加操作资格复训情况

（此栏由安全培训机构填写）

本机构承诺：本栏目所填写的信息真实有效，并按照国家有关培训大纲对申请人进行了安全培训，培训内容及学时符合有关法律、法规、规章、标准及培训大纲的要求。如有弄虚作假或欺骗等行为，自愿承担相应的法律责任。

培训机构名称：                     

复训类别：                               复训地点：                                          

复训起止日期：                           复训学时：

                              经办人（签字或印章）：

                                 （安全培训机构公章）

                                         年     月      日

应急管理部门考试机构审查意见  

经审查，同意申请人参加安全生产知识和管理能力延期复审考试，经考核合格后按规定换发安全生产知识和管理能力考核合格证件。

                              审查人（签字或印章）：

                                           （应急管理部门考试机构盖章）

                                             年     月     日